序號(hào)

病種名稱

限定年齡

治療方式

費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（限額）

1

終末期腎病

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門診血液透析（含血液透析濾過(guò)）

7000元/月

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門診腹膜透析

6000元/月

2

血友病

≤ 6歲

凝血因子治療

80000元/年

> 6歲

凝血因子治療

120000元/年

3

I型糖尿病

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門診胰島素治療

400元/月

4

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)

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門診治療

200元/月

5

苯丙酮尿癥（經(jīng)典型苯丙酮尿癥）

≦18歲

門診血苯丙氨酸檢測(cè)等檢查及治療性食品

20000元/年

苯丙酮尿癥（四氫生物蝶呤缺乏癥）

≦18歲

門診血苯丙氨酸檢測(cè)等檢查及治療專用藥品

累計(jì)支付不超過(guò)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額

6

耐多藥肺結(jié)核

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門診抗結(jié)核藥治療

20000元/年

7

再生障礙性貧血

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門診藥物治療

1250元/月

8

慢性粒細(xì)胞白血病

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伊馬替尼（片劑，商品名“格列衛(wèi)”）100mg*60片/盒

  每年限支付3個(gè)月            每月限支付2盒

伊馬替尼（片劑，商品名“昕維”、“格尼可”、“諾利寧”）100mg*60片/盒

每月限支付2盒

達(dá)沙替尼（片劑，商品名“施達(dá)賽”）50mg*60片/盒，20mg*60片/盒

慢性期50mg*60片*1盒/月，加速期或急變期另加20mg*60片*1盒/月

達(dá)沙替尼（片劑，商品名“依尼舒”）50mg*7片/盒，20mg*7片/盒

慢性期50mg*7片*104盒/年，加速期或急變期另加20mg*7片*104盒/年

尼洛替尼（膠囊劑，商品名“達(dá)希納”）200mg*120粒/盒，150mg*21片/盒

每15個(gè)月限支付3個(gè)月      每月限支付1盒

9

非小細(xì)胞肺癌

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?？颂婺幔ㄆ瑒?，商品名“凱美納”）125mg*21片/盒

每人限支付266天（38盒）

吉非替尼（片劑，商品名“易瑞沙”、“伊瑞可”）250mg*10片/盒

每月限支付3盒

厄洛替尼（片劑，商品名“特羅”100mg*30片/盒

每月限支付1盒

厄洛替尼（片劑，商品名“特羅凱”）150mg*7片/盒

每月限支付4盒

阿法替尼（商品名“吉泰瑞”）口服常釋劑型40mg*7片/盒、30mg*7片/盒

每周限支付1盒

安羅替尼(商品名“?？删S”）口服常釋劑型12mg*7粒/盒、10mg*7粒/盒、8mg*7粒/盒

每3周限支付2盒

奧希替尼（商品名“泰瑞沙”）口服常釋劑型80mg*30片/盒

每月限支付1盒

克唑替尼（商品名“賽可瑞”）口服常釋劑型250mg*60粒/盒、200mg*60粒/盒

每月限支付1盒

塞瑞替尼（商品名“贊可達(dá)”）口服常釋劑型150mg*150粒/盒

每50天限支付1盒,每人限支付5盒

10

胃腸間質(zhì)瘤

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伊馬替尼（片劑，商品名“格列衛(wèi)”）100mg*60片/盒

每年限支付3個(gè)月            每月限支付2盒

伊馬替尼（片劑，商品名“昕維”、“格尼可”、“諾利寧”）100mg*60片/盒

每月限支付2盒

瑞戈非尼（商品名“拜萬(wàn)戈”）口服常釋劑型40mg*28片/盒

每4周限支付3盒

舒尼替尼（商品名“索坦”）口服常釋劑型12.5mg*28粒/盒

每6周限支付4盒

11

HER2陽(yáng)性乳腺癌

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曲妥珠單抗（注射劑，商品名“赫賽汀”）440mg（20ml）/瓶

每21天限支付1瓶

拉帕替尼（片劑，商品名“泰立沙”）250mg*70片/盒

每21天限支付2瓶

氟維司群（注射劑，商品名“芙仕得”）5ml:0.25g/支

每月限支付2支

12

晚期胃癌

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曲妥珠單抗（注射劑，商品名“赫賽汀”）440mg（20ml）/瓶

每21天限支付1瓶

阿帕替尼（片劑，商品名“艾坦”）425mg*14片/盒，375mg*10片/盒

每月限支付5盒

阿帕替尼（片劑，商品名“艾坦”）250mg*10片/盒

每月限支付9盒

13

III/IV期鼻咽癌

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尼妥珠單抗（注射劑，商品名“泰欣生”）10ml:50mg/瓶

每月限支付8瓶

14

外周T細(xì)胞淋巴瘤

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西達(dá)本胺（片劑，商品名“愛(ài)譜沙”）5mg*24片/盒

每月限支付2盒

15

晚期腎癌

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索拉非尼（片劑，商品名“多吉美”）0.2g*60片/盒

每月限支付2盒

依維莫司（片劑，商品名“飛尼妥”）2.5mg*30片/盒

每月限支付4盒

依維莫司（片劑，商品名“飛尼妥”）5mg*30片/盒

每月限支付2盒

阿昔替尼（商品名“英立達(dá)”）口服常釋劑型5mg*28片/盒

每2周限支付1盒

阿昔替尼（商品名“英立達(dá)”）口服常釋劑型1mg*14片/盒

每周限支付4盒

培唑帕尼（商品名“維全特”）200mg*30片/盒

每月限支付4盒，每人限支付32盒

舒尼替尼（商品名“索坦”）口服常釋劑型12.5mg*28粒/盒

每6周限支付4盒

16

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤

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依維莫司（片劑，商品名“飛尼妥”）5mg*30片/盒

每月限支付2盒

依維莫司（片劑，商品名“飛尼妥”）2.5mg*30片/盒

每月限支付4盒

舒尼替尼（商品名“索坦”）口服常釋劑型12.5mg*28粒/盒

每4周限支付3盒

17

腎血管平滑肌脂肪瘤

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依維莫司（片劑，商品名“飛尼妥”）5mg*30片/盒

每月限支付2盒

依維莫司（片劑，商品名“飛尼妥”）2.5mg*30片/盒

每月限支付4盒

18

多發(fā)性骨髓瘤

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來(lái)那度胺（片劑，商品名“瑞復(fù)美”）10mg*21片/盒

每21天限支付2盒

來(lái)那度胺（片劑，商品名“瑞復(fù)美”）25mg*21片/盒

每21天限支付1盒

伊沙佐米（商品名“恩萊瑞”）口服常釋劑型4mg*3粒/盒、3mg*3粒/盒、2.3mg*3粒/盒

每4周限支付1盒

19

前列腺癌

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阿比特龍（片劑，商品名“澤珂”）250mg*120片/盒

每月限支付1盒

20

多發(fā)性硬化

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重組人干擾素β-1b（注射劑，商品名“倍泰龍”）0.3mg/支

每月限支付15支

21

黃斑病變

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門診手術(shù)治療                 康柏西普（眼用注射液，商品名“朗沐”）10mg/ml 0.2ml/支

7000元/次

門診手術(shù)治療                 雷珠單抗（眼用注射液，商品名“諾適得”）10mg/ml 0.2ml/支、10mg/ml 0.165ml/支（預(yù)沖式）

7100元/次

22

肌萎縮側(cè)索硬化

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利魯唑（片劑，商品名“協(xié)一力”）50mg*24片/盒

每月限支付2盒

利魯唑（片劑，商品名“力如太”）50mg*56片/盒

每月限支付1盒

23

原發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥

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靜注人免疫球蛋白（PH4）

每月限支付6瓶

24

特發(fā)性肺纖維化

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吡非尼酮（膠囊劑，商品名“艾思瑞”）0.1g*54粒/瓶

每月限支付7瓶

25

肝癌

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索拉非尼（片劑，商品名“多吉美”）0.2g*60片/盒

每月限支付2盒

瑞戈非尼（商品名“拜萬(wàn)戈”）口服常釋劑型40mg*28片/盒

每4周限支付3盒

26

甲狀腺癌

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索拉非尼（片劑，商品名“多吉美”）0.2g*60片/盒

每月限支付2盒

27

結(jié)腸癌

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瑞戈非尼（商品名“拜萬(wàn)戈”）口服常釋劑型40mg*28片/盒

每4周限支付3盒

西妥昔單抗（商品名“愛(ài)必妥”）注射劑100mg（20ml）/瓶

單周方案：首周給藥劑量為400mg/m2體表面積，其后每周給藥劑量為250mg/m2體表面積。2）雙周方案：每2周給藥劑量為500mg/m2體表面積

28

直腸癌

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瑞戈非尼（商品名“拜萬(wàn)戈”）口服常釋劑型、40mg*28片/盒

每4周限支付3盒

西妥昔單抗（商品名“愛(ài)必妥”）注射劑、100mg（20ml）/瓶

單周方案：首周給藥劑量為400mg/m2體表面積，其后每周給藥劑量為250mg/m2體表面積。2）雙周方案：每2周給藥劑量為500mg/m2體表面積

29

黑色素瘤

維莫非尼（商品名“佐博伏”）口服常釋劑型240mg*56片/盒

每周限支付1盒

30

套細(xì)胞淋巴瘤

伊布替尼（商品名“億珂”）口服常釋劑型140mg*90粒/盒

每45天限支付2盒

31

小淋巴細(xì)胞淋巴瘤

伊布替尼（商品名“億珂”）口服常釋劑型140mg*90粒/盒

每月限支付1盒

32

慢性淋巴細(xì)胞白血病

伊布替尼（商品名“億珂”）口服常釋劑型140mg*90粒/盒

每月限支付1盒

33

胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤

奧曲肽（商品名“善龍”）微球注射劑30mg/瓶

每4周限支付1瓶

34

肢端肥大癥

奧曲肽（商品名“善龍”）微球注射劑20mg/瓶、30mg/瓶

每4周限支付1瓶

序號(hào)

病種名稱

治療方式

費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（限額）

1

乳腺癌

手術(shù)治療

12000

2

宮頸癌

手術(shù)治療

22000

3

食管癌

手術(shù)治療

35000

4

胃癌

手術(shù)治療

33000

5

肺癌

手術(shù)治療

25000

6

結(jié)腸癌

手術(shù)治療

25000

7

直腸癌

手術(shù)治療

28000

8

重度感音性耳聾

年齡限定：語(yǔ)前聾限≤6歲，語(yǔ)后聾限≤14歲

58000

9

急性心肌梗塞

1、冠脈溶栓治療，限發(fā)病12小時(shí)內(nèi)

15000

2、介入治療，限發(fā)病24小時(shí)內(nèi)

一個(gè)冠脈支架32000、兩個(gè)43000、三個(gè)及以上54000

10

兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。?biāo)危）

3年臨床路徑（≦14歲）

3年70000（不含抗感染藥物及血液制品費(fèi)用，抗感染藥物及血液制品費(fèi)用限5W）

11

兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。ㄖ形＃?span lang="EN-US">

3年臨床路徑（≦14歲）

3年120000（不含抗感染藥物及血液制品費(fèi)用，抗感染藥物及血液制品費(fèi)用限5W）

12

兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病

3年臨床路徑（≦14歲）

3年70000（不含抗感染藥物及血液制品費(fèi)用，抗感染藥物及血液制品費(fèi)用限5W）

13

兒童先天性房間隔缺損

手術(shù)治療（≦14歲）

手術(shù)治療20000介入治療18000

14

兒童先天性室間隔缺損

手術(shù)治療（≦14歲）

>1-≤14歲患兒手術(shù)治療20000、1≤歲患兒手術(shù)治療32000，介入治療22000

15

兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

手術(shù)治療（≦14歲）

手術(shù)治療12000，介入治療16000

16

兒童先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄

手術(shù)治療（≦14歲）

手術(shù)治療20000，介入治療18000

17

法樂(lè)氏四聯(lián)癥

手術(shù)治療（≦14歲）

>1-≤14歲患兒手術(shù)治療40000、1≤歲患兒手術(shù)治療43000

18

房間隔缺損合并室間隔缺損

手術(shù)治療（≦14歲）

>1-≤14歲患兒手術(shù)治療25000、1≤歲患兒手術(shù)治療35000

19

室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

手術(shù)治療（≦14歲）

>1-≤14歲患兒手術(shù)治療25000、1≤歲患兒手術(shù)治療35000

20

室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉并肺動(dòng)脈瓣狹窄

手術(shù)治療（≦14歲）

>1-≤14歲患兒手術(shù)治療30000、1≤歲患兒手術(shù)治療40000

21

房室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

手術(shù)治療（≦14歲）

>1-≤14歲患兒手術(shù)治療35000、1≤歲患兒手術(shù)治療40000

22

主動(dòng)脈縮窄

手術(shù)治療（≦14歲）

35000

23

室間隔缺損合并右室流出道狹窄

手術(shù)治療（≦14歲）

>1-≤14歲患兒手術(shù)治療25000、1≤歲患兒手術(shù)治療35000

24

尿道下裂

手術(shù)治療（≦14歲）

陰莖直伸術(shù)和尿道下裂尿道成形術(shù)市級(jí)15000元；尿瘺修補(bǔ)術(shù)/尿道狹窄切開術(shù)市級(jí)8000元

25

先天性幽門肥厚性狹窄

手術(shù)治療（≦3個(gè)月）

16000元

26

耐多藥肺結(jié)核

內(nèi)科治療

13000元

27

脊髓栓系綜合征/脊髓脊膜膨出

手術(shù)治療（≦14歲）

38000